一般廃棄物処理施設	設置
変更	許可証	
年　　月　　日　　
　　住所
　　氏名
　　(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)	
　廃棄物の処理及び清掃に関する法律	第8条第1項
第9条第1項	の規定により、	設置
変更	の許可を受けた	
一般廃棄物処理施設であることを証する。

札幌市長　　　　　　　　　　印　	
許可年月日	年　　　月　　　日	許可番号	第　　号	
施設の種類及び処理する一般廃棄物の種類	　	
設置場所	　	
処理能力	　	
許可の条件	　	
留意事項	1　施設の設置(変更)に当たっては、各種関連法規を遵守してください。
2　計画内容等に変更があった場合は速やかに連絡し、指示を受けてください。
3　施設の使用前検査申請書を提出し、職員の検査を受けてください。	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。