(表面)
第　　号　

再生利用業指定証
	
　　　年　　月　　日付けで申請のあった	一般廃棄物
産業廃棄物	再生利用業については、廃棄物	
の処理及び清掃に関する法律施行規則第　　条第　　項の規定により、次のとおり指定します。
　　　年　　月　　日
札幌市長　　　　　　　　印　
　住所

　氏名
　(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)

　事業の範囲
　　1　再生活用及び再生輸送の別

　　2　取り扱う廃棄物の種類

　再生利用の方法

　取引関係

	

　　　　　　　　　　　　　　　　　(裏面)
　変更指定事項	
　	指定年月日	指定番号	変更内容	市長印	　	
	年　　月　　日	　

	　	　		
	年　　月　　日	　

	　	　		
	年　　月　　日	　

	　	　		
	年　　月　　日	　

	　	　		
	年　　月　　日	　

	　	　		
　変更届出事項	
　	変更年月日	変更内容	確認印	　	
	年　　月　　日	　
	　		
	年　　月　　日	　
	　		
	年　　月　　日	　
	　		
	年　　月　　日	　
	　		
	年　　月　　日	　
	　		
　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。