(表面)
再生利用業変更指定申請書
年　　月　　日　
　(宛先)札幌市長
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名
電話　　　　(　　)　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　　 
E-mail　　　　　　　　　　　　 	
　札幌市廃棄物の減量及び処理に関する条例施行規則第30条の規定により、	一般廃棄物
産業廃棄物	
再生利用業の変更指定を受けたいので、関係書類及び図面を添えて、次のとおり申請します。	
指定年月日	年　　月　　日	指定番号	第　　　号	
事業所の所在地	　	
事業所の名称	　	
変更の内容	再生活用及び再生輸送の別	変更前	　	
		変更後	　	
	取り扱う廃棄物の種類	変更前	　	
		変更後	　	
変更の理由	　	
変更に係る再生利用の方法	　	
変更に係る取引関係	　	
※備考

	※受付欄	　	

　　　　　　　　　　　　　　　　　(裏面)
　
注1　再生利用のために廃棄物の処分を行う者は、再生活用及び再生輸送の別の欄に｢再生活用｣と記入してください。
　 2　再生利用のために廃棄物の収集運搬を行う者は、再生活用及び再生輸送の別の欄に｢再生輸送｣と記入してください。
　 3　※印の欄は、記入しないでください。
　 4　次の書類及び図面を添付してください。
　　(1)　指定証
　　(2)　事業計画の概要を記載した書類
　　(3)　当該施設の付近の見取図
　　(4)　申請者が前号に掲げる施設の所有権を有しない場合には、賃貸借契約書等
　　(5)　申請者が法人である場合には、定款又は寄附行為及び登記事項証明書
　　(6)　申請者が個人である場合には、住民票の写し
　　(7)　取引関係を記載した書類
　　(8)　生活環境の保全上の対策を記載した書類
　　(9)　再生活用において生ずる廃棄物の処理方法を記載した書類
　　(10)　再生活用を行う者が再生輸送を委託する場合には、委託関係を記載した書類
　　(11)　申請者が再生輸送を行う者である場合には、再生活用を行う者との委託関係を記載した書類
　　(12)　その他市長が必要と認める書類

	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。