(表面)
再生利用業指定申請書
年　　月　　日　
　(宛先)札幌市長
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の　
所在地、名称及び代表者の氏名　　
電話　　　　(　　)　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　 　
E-mail　　　　　　　　　　　　 
	
　廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行規則	第2条第2号
第2条の3第2号
第9条第2号
第10条の3第2号	の規定により	
一般廃棄物
産業廃棄物	の再生利用業の指定を受けたいので、関係書類及び図面を添えて、	
次のとおり申請します。	
事業所の所在地	　	
事業所の名称	　	
事業の範囲	再生活用及び再生輸送の別	　	
	取り扱う廃棄物の種類	　	
再生利用の目的	　	
再生利用の方法	再生利用の用に供する施設の種類、数量、設置場所及び処理能力	　	
	再生利用の用に供する施設の処理方式、構造及び設備の概要	　	
取引関係	排出者の住所及び氏名(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)	　	
	再生活用を行う者の住所及び氏名(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)	　	
	再生輸送を行う者の住所及び氏名
(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)	　	
	再生活用により得られる有用物の利用方法	　	
※備考

	※受付欄	　	

(裏面)
注1　再生利用のために廃棄物の処分を行う者は、再生活用及び再生輸送の別の欄に｢再生活用｣と記入してください。
　 2　再生利用のために廃棄物の収集運搬を行う者は、再生活用及び再生輸送の別の欄に｢再生輸送｣と記入してください。
　 3　※印の欄は、記入しないでください。
　 4　次の書類及び図面を添付してください。
　　(1)　事業計画の概要を記載した書類
　　(2)　当該施設の付近の見取図
　　(3)　申請者が前号に掲げる施設の所有権を有しない場合には、賃貸借契約書等
　　(4)　申請者が法人である場合には、定款又は寄附行為及び登記事項証明書
　　(5)　申請者が個人である場合には、住民票の写し
　　(6)　取引関係を記載した書類
　　(7)　生活環境の保全上の対策を記載した書類
　　(8)　再生活用において生ずる廃棄物の処理方法を記載した書類
　　(9)　再生活用を行う者が再生輸送を委託する場合には、委託関係を記載した書類
　　(10)　申請者が再生輸送を行う者である場合には、再生活用を行う者との委託関係を記載した書類
　　(11)　その他市長が必要と認める書類

	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。