再生利用業指定申請事項変更届
年　　月　　日　
　(宛先)札幌市長
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名
電話　　　　(　　)　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　　 
E-mail　　　　　　　　　　　　 	
年　　月　　日付け第　　号で指定を受けた	一般廃棄物
産業廃棄物	再生利用業に係る次	
の事項について変更したので、札幌市廃棄物の減量及び処理に関する条例施行規則第34条の規定により届け出ます。	
変更年月日	　　　年　　　月　　　日	
変更した事項	変更前	変更後	
住所	法人にあっては、主たる事務所の所在地	　	　	
氏名	法人にあっては、名称及び代表者の氏名	　	　	
事業所の所在地及び名称	　	　	
再生利用の目的	　	　	
再生利用の方法	　	　	
取引関係	　	　	
※備考

	※受付欄	　	
注　※印の欄は、記入しないでください。	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。