再生利用業廃止届

年　　月　　日　
　(宛先)札幌市長
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名
電話　　　　(　　)　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　　 
E-mail 　　　　　　　　　　　　	
年　　月　　日付け第　　号で指定を受けた	一般廃棄物
産業廃棄物	再生利用業を廃止し	
たので、札幌市廃棄物の減量及び処理に関する条例施行規則第33条の規定により届け出ます。	
指定年月日	年　　月　　日	指定番号	第　　　号	
事業所の所在地	　	
事業所の名称	　	
廃止した事業	　	
廃止年月日	　　　　年　　　月　　　日	
廃止の理由	　	
※備考

	※受付欄	　	
注　※印の欄は、記入しないでください。	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。