再生利用業指定証再交付申請書
年　　月　　日　
　(宛先)札幌市長
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名
電話　　　　(　　)　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　 　
E-mail　　　　　　　　　　　　 	
　　　年　　月　　日付け第　　号で指定を受けた	一般廃棄物
産業廃棄物	再生利用業の指定証	
を紛失(損傷)したので、札幌市廃棄物の減量及び処理に関する条例施行規則第32条の規定により、次のとおり再交付を申請します。	
事業所の所在地	　	
事業所の名称	　	
事業の範囲	再生活用又は再生輸送の別	再生活用　・　再生輸送
(いずれか該当するものに○印をつけてください。)	
	取り扱う廃棄物の種類	　	
紛失(損傷)の理由	　	
　損傷した場合は、指定証を添付してください。	
※備考

	※受付欄	　	
注　※印の欄は、記入しないでください。	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。