産業廃棄物処分費用減額(免除)申請書

年　　月　　日　

　(宛先)札幌市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の　
所在地、名称及び代表者の氏名　　
電話　　　　(　　)　　　　　　
担当者　　　　　　 　　　　　　
E-mail　　　　 　　　　　　　　

　札幌市廃棄物の減量及び処理に関する条例第48条の2の規定により費用の減額(免除)を受けたいので、次のとおり申請します。	
区分	内容	
対象
該当するものに○印を付けてください。	費用の種類	清掃工場での処分費用	　	
		ごみ資源化工場での処分費用	　	
		埋立処分場での処分費用	　	
処理期間	　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
排出量・品目	　	
費用の額	　　　　　　　　　　　　　　円	
申請理由
具体的に記載してください。	　	
※決裁欄

	※備考	
注　※印の欄は、記入しないでください。	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。