(表面)
産業廃棄物処理計画書
年　　月　　日　
　(宛先)札幌市長
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	
電話　　　　(　　)　　　　　　
担当者　　　　 　　　　　　　　
E-mail　　　　　　 　　　　　　

　　　年度の産業廃棄物の処理に関する計画を作成したので、札幌市廃棄物の減量及び処理に関する条例第40条の規定により、次のとおり報告します。	
事業所の概要	事業所の所在地	　	
	事業所の名称	　	
	会社資本金	　	事業所の従業員数	　	
	業種	　	責任者の氏名(職)	　	
	主要生産品	　	
	連絡先	担当者名	　	電話番号	内線(　)	
廃棄物の処理施設の概要	現況	処理施設名	処理能力	設置年月	　	廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行令第7条の産業廃棄物処理施設該当の有無　　　　　	
		　	　	年　月	有・無		
		　	　	年　月	有・無		
		　	　	年　月	有・無		
	計画	処理施設名	計画内容	計画年次	
		　	　	年	
		　	　	年	
		　	　	年	

(裏面)
廃棄物の減量(再利用)の概要	現況	産業廃棄物の種類	減量・再利用方法	
		　	　	
		　	　	
		　	　	
	計画	産業廃棄物の種類	計画内容	計画年次	
		　	　	年	
		　	　	年	
		　	　	年	
添付書類	

1　産業廃棄物の適正な処理及び減量(再利用)に関する管理組織を示した図(各組織の責任区分を明記すること。)
2　産業廃棄物の適正な処理及び減量(再利用)に関する各品目ごとの基準書
3　生産物の製造工程及び産業廃棄物の発生に関するフローシート
4　産業廃棄物の前年度の発生状況及び処理状況並びに本年度の処理計画を記載した書類
5　産業廃棄物の適正な処理及び減量(再利用)に関する従業員への教育計画を記載した書類(時期、対象従業員、教育内容等が含まれていること。)
6　産業廃棄物の適正な処理及び減量(再利用)に関する下請業者への指導計画を記載した書類(時期、対象下請業者、指導内容等が含まれていること。)

備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。