事業系廃棄物保管場所等設置計画書
年　　月　　日　
　(宛先)札幌市長
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	
電話　　　(　　　)　　　　　　　
担当者　　　　 　　　　　　　　　
E-mail　　　　　　　 　　　　　　
　事業系廃棄物の保管場所及び再利用の対象となる物の保管場所について、札幌市廃棄物の減量及び処理に関する条例第22条の規定により、次のとおり届け出ます。	
設計者の住所	　	
設計者の氏名	　	
建築物の所在地	　	
建築物の名称	　	
建築物の概要	敷地面積：　　　　m2
　
建築面積：　　　　m2
　
延べ面積：　　　　m2
(うち駐車場面積　m2)
地上　　階、地下　階
　	 用途 　　　入居社数　　　専用面積
(　　　　)　　　　　　社　　　　　　m2
(　　　　)　　　　　　社　　　　　　m2
(　　　　)　　　　　　社　　　　　　m2
(　　　　)　　　　　　社　　　　　　m2
(　　　　)　　　　　　社　　　　　　m2
(　　　　)　　　　　　社　　　　　　m2
　　計　　　　　　　　社　　　　　　m2	
廃棄物及び再利用対象物の保管場所の構造等	設置位置	保管場所面積	保管施設等の構造	
	廃棄物
　□　建物内(　　階)
　□　建物外
再利用対象物
　□　建物内(　　階)
　□　建物外	廃棄物
　
m2
再利用対象物
　
m2	　	
工事着手予定年月日	　　　　　　　　　　年　　月　　日	
工事しゅん功予定年月日	　　　　　　　　　　年　　月　　日	
使用開始予定年月日	　　　　　　　　　　年　　月　　日	
※　受付欄	※　協議済	※　　　処理欄	
　
　
　
　
　	　	　	
注1　該当する□にレを付けてください。
　2　※印の欄は、記入しないでください。
　3　この計画書には、次の図面を添付してください。
　 (1)　付近見取図
　 (2)　建物位置図
　 (3)　各階平面図
　 (4)　保管場所の位置図、平面図及び立面図(敷地内収集車使用道路図を含む｡)	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。