(工事(業務)	打切
部分	検査報告書)	
(決裁欄)	工事(業務)	打切
部分	検査報告書	
	年　　月　　日　
検査員　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
立会員　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
工事主任　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(業務主任)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　		
　次のとおり検査しましたので、報告いたします。	
工事(業務)番号及び名称	第　　　　号	
請負人(受託者)の住所・氏名	　	
	　	
請負代金額
(委託金額)	円　　	
契約年月日	年　　　　月　　　　日　　	
着手年月日	年　　　　月　　　　日　　	
打切年月日又はしゅん功(完了)期限	年　　　　月　　　　日　　	
検査年月日	年　　　　月　　　　日　　	
打切
既成	部分に対する請負代金額
(委託金額)	円　　
内訳別紙のとおり　　　　　　　　　　　　(出来高　　　％)	
備考
(算出基礎)	請負代金額
(委託金額)	(　　)　×	打切
既成	部分に対する設計金額	(　　)	＝	
	設計金額(　　　　)		
様式20の別紙
内訳	
区分	名称	設計数量	単位呼称	既成成分	摘要	
				数量	単価	金額		
　	　	　	　	　	　	　	円	　	円	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
備考　直営工場の打切検査又は部分検査に係る検査報告書は、この様式に準じて作成する。