札幌国際ユースホステル使用承認申請書

年　　月　　日　　

　(あて先)札幌市長

申請者	住所又は所在地	
　	氏名(団体にあっては、団体名及び代表者名)	　	
	電話番号	

　下記のとおり使用したいので承認願います。
記	
　	使用区分	　宿泊　・　集会室	　	
	使用日時	　自　　　年　　月　　日　　時　　分から		
		　至　　　年　　月　　日　　時　　分まで		
	使用人員	一般	中学生以下	4歳未満	合計		
		男	女	男	女	男	女	男	女		
		人	人	人	人	人	人	人	人		
	使用料減免申請	有・無	事由		
	備考	　

　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。