印鑑登録証明書	
	印　　影	氏　　　名			
		生年月日	年　　月　　日		
					
		住　　　所			
					
	備　　考			
この印影は、印鑑登録原票に登録されている印影の写しに相違ないことを証明する。
年　　月　　日
札幌市　区長　　　　　　　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることがで
　きる。