印鑑登録原票	
	印　　影	氏　　　名			
		生年月日	年　　月　　日		
					
		住　　　所			
					
	備　　考			
					
	登録番号												
				
	登録年月日	年　　　月　　　日		
				
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることが
　できる。