印鑑登録申請書	
	(宛先)札幌市長	年　　月　　日		
	印　 　　鑑	登　録　申　請　者	住　　所	札 幌 市　　　区		
						
			フリガナ			
			氏　　名			
			生年月日	年　　月　　日		
	申　　請　　人
（窓口に来た方）	□　本　人			
		□　代理人	住　　所			
			氏　　名			
［注意事項］
　1　該当する□にレをつけてください。
　2　登録を受けようとする印鑑を添えてください。
　3　代理人が申請するときは、登録を受けようとする印鑑を押印した委任の旨を証する
　 書面を添えてください。	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることが
　できる。