印鑑登録証明書交付申請書	
　	(あて先)札幌市　　区長	年　　月　　日	　	
	登録番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	住所	　　　区		
	フリガナ	　	電話	(　　)		
	氏名	　				
			生年月日		
			　　年　　月　　日		
					
	必要枚数	枚			
					
	申請人
窓口に来た方	□本人	　		
		□代理人	住所	　		
			氏名	　		
	　		
	　	円×　　　　　枚		
		合計金額　　　　　　　　　円		
［注意事項］
1　太枠の中だけを正確に記入してください。
2　該当する□にレをつけてください。
3　必ず印鑑登録証を添えて申請してください。
4　印鑑登録証の提示がない場合は、印鑑登録証明書の交付はできません。	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。