青少年山の家使用承認申請書
使用期間	宿泊	年　月　日(午前10時・午後1時)から
年　月　日(午前10時・午後1時)まで
　　　　　 (　　泊　　日)	日帰り	年　月　日	
				午前
午後	時～	午前
午後	時	
団体名	　	人数計	申込時	名	
			変更	名	
参加人員
　
(内訳)	　	4歳未満	4歳以上	小学生　	中学生	高校生	勤労青少年	大学生	成人	計	
	男	名	名	名	名	名	名	名	名	名	
	女	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
食事	　	日	日	日	日	
		夕食	朝食	昼食	夕食	朝食	昼食	夕食	朝食	昼食	
		給	炊	給	炊	給	炊	給	炊	給	炊	給	炊	給	炊	給	炊	給	炊	
	申込時	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	変更	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
使用目的	宿泊学習、自然教室、野外訓練、レク、研修会、その他(　　　　　　)	
団体別	学校	幼稚園	小学校	中学校	高等学校	各種専門学校	大学	その他(　)	
	一般	少年	青年	学級	家族(単)	家族(複)	職域	その他(　)	
交通機関	路線バス(　　　人)、貸切バス、自家用車(　　　台)、その他(　　　)	
引率責任者	住所	
　	団体においては代表者名　	　	氏名	電話	(自)　　　　　　　	年齢	　	
					(勤)　　　　　　　			
申込者
　
(連絡者)	住所	
	氏名	電話	(自)　　　　　　　	年齢	　	
			(勤)　　　　　　　			
　　利用者名簿と行動計画書を別に添付し、上記のとおり申し込みます。
　　　(あて先)札幌市教育委員会
　　年　　　　月　　　　日　　
　
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。