(その1)
収支計算書
　　　年度　　　　年　　月分(　)　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位　円)　
区分

会計別	収入額	支出額	残高

(A)－(B)	残高保管内訳	備考	
	前月迄の累計	本月
計	累計(A)	前月迄の累計	本月計	累計(B)		現金
(つり銭)	預金		
一般会計	歳入歳出金(C)
一時借入金(D)
他会計
一時運用金(E)
計(C＋D＋E)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	歳入歳出予算額
円

調定額
円	
	戻入金(F)
還付金(G)
実収支
C－(F＋G)	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
何々会計	(上記に同じ。)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	(上記に同じ。)	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
特別
一般	計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
会計	実収支	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
歳入歳出外現金	歳入歳出金
他会計
一時運用金
計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	戻入金
還付金
実収支	　

	　	　	　	　	　	　	　	　		
合計	歳入歳出金	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	計	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	実収支	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
(注)1　備考欄には、各会計の予算現額、調定額を記入すること。
　　2　戻入金、還付金は収入、支出欄に同じく記入すること。
　(その2)

基金に属する現金の出納表
　　　　　　　　　年　　　月　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位　円)　
区分

基金名	受高	払高	差引残高	備考	
	前月までの累計	本月受高	累計	前月までの累計	本月払高	累計			

　	　	　	　	　	　	　	　	　	

　
	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	

　	　	　	　	　	　	　	　	　	

　(その3)

一時借入金内訳表
　　　　　　　年度　　　　　　　年　　月　　日現在　　　　　　　　　(単位　円)　
借入会計	借入先	前月末残高	本月借入高	本月償還高	残高	備考	
　	　	　	　	　	　	　
	
　	　	　	　	　	　	　
	
　	　	　	　	　	　	　
	
　	
　	　	　	　	　	　	　
	
合計	　	　	　	　	　
	
(注)　起債前借の場合は、その旨備考欄に記入すること。

　(その4)

一時運用金内訳表
　　　　　　　年度　　　　　年　　月　　日現在　　　　　　　　　　　(単位　円)　
運用払会計	運用受会計	金額	備考	
　	　	　	　
	
　	　	　	　
	
　	　	　	
　

　	
　	　	　	　
	
(注)　年度運用の場合は、その旨記入すること。

　(その5)

歳入歳出外現金内訳表
　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日現在　　　　　　　　　　(単位　円)　
種別	前月末残高	本月受高	本月払高	本月残高	

　	　	　	　	　	

　
	　	　	　	　	
　	

　
	　	　	　	　	
合計