社会福祉総合センター会議室等使用申込書
年　　月　　日　　
　(あて先)札幌市長
住所　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　	団体にあっては、代表者の氏名	　	
電話(　　)　　　番　
　下記のとおり施設の使用について申し込みます。
使用目的	　	
使用人員	人	備考	　	
入場料等の徴収の有無	有・無
(1人当たり徴収額　　円)	販売の有無	有・無	
月	日(曜日)	使用時間	使用室名	※使用料	備考	
　	(　　)	～	　	円	　	
　	(　　)	～	　	円	　	
　	(　　)	～	　	円	　	
　	計	円	
・物件使用の概要(特別設備の設置及び特殊物件の搬入を含む。)
月	日(曜日)	使用時間	物件名	物件の種類	※　使用料	備考	
　	(　　)	～	　	備付・特別・特殊	円	　	
　	(　　)	～	　	備付・特別・特殊	円	　	
　	(　　)	～	　	備付・特別・特殊	円	　	
　	計	円	
※印欄は記入しないでください。
センター納直納	納入通知書番号	No.　　　　　　※	合計	※
円	

※受付年月日	年　月　日	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。