派遣状況報告書
年　　月　　日　　
　（宛先）札幌市人事委員会委員長
任命権者名　　　　　　　　　　　
　札幌市外国の地方公共団体の機関等に派遣される職員の処遇等に関する規則第5条の規定により、職員の派遣の状況について下記のとおり報告します。
記
氏名
(生年月日)	　	
派遣時の状況	所属・補職名	　	
	職制上の段階又は職種	　	
	給料表の種類(級・号俸)	　	
派遣先機関	名称	　	
	区分	条例第2条第1項第　号に該当	
	所在地(勤務地が異なるときは併記)	(国名)　　　　　(都市名)	
派遣期間	　年　月　日から　年　月　日まで	
給与支給率	　	
状況
派遣先機関における処遇等の	地位及び職務内容	　	
	報酬等	名称	　	
		負担者(派遣先機関、事業団等)	　	
		年額(支給通貨単位及び円単位併記、年度末為替相場で換算)	　	
	単身・家族同伴の別	　	
	運賃等負担者	　	
派遣の経緯(合意等の名称又は要請の経緯(要請機関団体名も併記))	　	
況
職務復帰後の状	職務復帰時の所属・補職名	　	
	異動後の所属・補職名(職務復帰後対象年度内に異動した場合)	　	
	給与上の処遇
(昇格・昇給等の措置内容)	　	
注　記入する事項が多い場合は、別紙を用いること。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。