(表)
No.　　　　　　　　　　
健康づくりセンター運動指導室等継続利用登録証
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　年　　月　　日
使用料免除期間　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日
使用料減額期間　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日
発行年月日　　　　　　年　　月　　日
札幌市長　　　　　　　　　	
(裏)
注意
　1　表面に記載した期間について、健康づくりセンターの運動指導室等の使用料の免除又は減額が受けられます。
　2　御利用の際は、必ずこの登録証を係員に提示してください。
　3　この登録証は、表面に記載されている方に限り使用できます。
　4　この登録証を紛失したとき、又は記載事項に変更があったときは、速やかに健康づくりセンターに届け出てください。
　5　表面に記載した期間を経過したとき、又は利用しなくなったときは、この登録証を健康づくりセンターにお返しください。	
　	自宅	TEL	その他連絡先	TEL	　	
　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。