健康づくりセンター運動指導室等使用料減免申請書
年　　月　　日　　
（宛先）札幌市長

　　　　住　所
　　　　氏　名
　　　　電　話

次のとおり、健康づくりセンターの運動指導室等の使用料の減額又は免除を申請します。

使用施設	　	
使用日時	　　　年　　　月　　　日　　　	時　　　分から
時　　　分まで	
減免の理由	　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。