健康づくりセンター運動指導室等継続利用登録・使用料減免申請書

年　　月　　日　　
　　　　
（宛先）札幌市長

次のとおり、健康づくりセンターの運動指導室等の継続利用の登録及び使用料の減免の申請をします。

フリガナ	　	男・女	
氏　　　　名	　		
生年月日	年　　月　　日	
住所	　	
自宅電話
又は連絡先	　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。