養育医療給付申請書	
本人	ふりがな
氏名	　	男・女	生年月日	年　月　日	
	個人番号	　				
	住所地
（住民票所在地）	郵便番号	
	現在地
（住所地と異なる場合）	郵便番号	
扶養義務者	ふりがな
氏名	　	本人との続柄	　	職業	　	
	個人番号						
	居住地
（本人の住所地と異なる場合）	郵便番号	
	電話番号		
被保険者証等の記号及び番号	　	保険者等の名称	　	
希望する指定養育医療機関の名称及び所在地
（所在地は、本人現在地と同じ場合は省略可能）	　	子ども医療費
受給者証番号	　	
備考	　	
　
　別紙関係書類を添えて上記のとおり養育医療の給付を申請します。
　
　　　　申請者住所　　郵便番号
　
　　　　本人との続柄
　
　　　　申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　
　　　　電話番号　

　　　　　　　年　　月　　日
　
　　（宛先）札幌市長	
　注　１　「住所地」の欄は、住民票上の住所を記入してください。
　　　２　「現在地」の欄は、申請の時点において、お子さんが現に所在する場所の住所を記入してください。病院等に入院しているときは、その住所を記入してください。
　　　３　「居住地」の欄は、現に居住している場所の住所を記入してください。里帰り等をしている場合は、里帰り先等を記入してください。
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。