出産報告
低体重児届出
赤ちゃんのこと	ふりがな
氏名	男・女　	個人番号		
	現在地	郵便番号
	
	出産日時	　年　月　日　午前・午後　 時　 分　第　子　単胎／多胎（　胎 ）	
	妊娠期間	週　　　日	生まれたとき
の赤ちゃんの
体重・身長	g　
　cm  	
	入院中の状況	順調　　　　　　仮死・黄疸・けいれん・
　　　　　　　　その他(　　　　　　　　　)	
	出産施設名	　	
保護者のこと	　　　ふりがな
父　　氏名	(　　　歳)　	職業	　	
	母	ふりがな
氏名	(　　　歳)　	職業	　	
		個人番号				
	妊娠中の経過：順調　妊娠高血圧症候群・高血圧・糖尿病・貧血・その他（　　）
分娩中の経過：順調　帝王切開・骨盤位分娩・その他（　　　　　　　　　　　）
産後の経過：順調　蛋白尿・高血圧・貧血・その他（　　　　　　　　　　　）	
産　婦　の　住　所	住所地
(住民票所在地)	郵便番号
	
	居住地
(里帰り先等)	郵便番号
(自宅に戻る予定日　　月　　日)	
	連絡可能な
電話番号		
参考事項	（お子さんの様子や心配なこと、相談したいことなどを記入してください。）	
　注　１　この届出書は、低体重児（出生時の体重が2500g未満の乳児をいう。）の出産時に使用してください。
　　　２　「現在地」の欄は、届出の時点において、お子さんが現に所在する場所の住所を記入してください。病院等に入院しているときは、その住所を記入してください。
　　　３　「住所地」の欄は、住民票上の住所を記入してください。
　　　４　「居住地」の欄は、「住所地」の欄の住所と異なる場合に、現に居住している場所の住所を記入してください。里帰り等をしている場合は、里帰り先等を記入してください。
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。