妊娠届出書
 ふ り が な
妊婦氏名	　	生年月日	　	
個人番号				
居住地	　	
	　	電話番号	　	
夫の氏名	　	職業	夫	　	
			本人	　	
分べん予定日	　　　　　　年　　　月　　　日	
妊娠何週(何か月)ですか	満　　　　週
(　　　　か月)	出産の経験	初めて・あり	1回4回
2回　　回
3回　　　	
流産、早産などの経験がありますか	なし・あり	流産
早産
死産	妊娠高血圧症候群と診断されたことがありますか	なし・あり	軽症
中等症
重症	
今までにかかったことのある病気	糖尿病・高血圧・腎疾患・心疾患・その他(　　　　)	
今回の妊娠で受けた検診	性感染症の血液検査、結核の健康診断、歯科検査、貧血検査、尿検査、血圧測定、不明	
診断又は保健指導を受けた医療機関又は医師・助産師氏名	病院診療所名	　	
	所在地	　	
	医師又は助産師氏名	　	
　
　上記のとおり届け出ます。
　　　　　　　年　　月　　日
　
妊婦氏名　　　　　　　　　　　
　
　　　(宛先)札幌市長	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。