知的障害者職親委託申込書
年　　月　　日　　
(あて先)札幌市　　区保健福祉部長
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
　知的障害者福祉法第16条の規定による職親への委託を希望するので申し込みます。
　	希望する職種	通い・住込みの別	
希望事項	　	　	
注　氏名欄について自筆により署名する場合は押印は不要です。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。