経由保健福祉部名	　	受付年月日	　	整理番号	　	
知的障害者職親申込書
年　　月　　日　　
(あて先)札幌市長
申込者住所　　　　　　　　　　　
(電話　　　　)　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
年　　月　　日生　　
　知的障害者福祉法第16条第1項第3号に規定する職親になりたいので次のとおり申し込みます。	
①
希望する知的障害者の数、能力等についての条件	通い	男　　　　　　　　　　　　　人	
		女　　　　　　　　　　　　　人	
	住込み	男　　　　　　　　　　　　　人	
		女　　　　　　　　　　　　　人	

②
指導訓練事項	　	③
委託終了後の雇用の予定	　	
④
事業所等の名称及び所在地	　	
⑤
事業の種類	　	
⑥
従業員数	男　　　　人　　　女　　　　人　　　計　　　　人	
⑦
世帯構成人員	家族　　　　人　　同居者　　　　人　　計　　　　人	
⑧
住居の規模及び構造	敷地面積　　　　　　　　　m2	木造その他の別	
	建築面積　　　　　　　　　m2	平屋二階建の別	
⑨
職親希望の動機及び知的障害者を使用した経験の有無	　	
注　氏名欄について自筆により署名する場合は押印は不要です。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。