札　　　第　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　住所
　　氏名　　　　　　　　　　様
札幌市長　　　　　　　　印　　
職親申込不承認通知書
　　　年　　月　　日付けで、知的障害者福祉法第16条第1項第3号の職親の申込みをされましたが、下記の理由により職親として認められませんので通知いたします。
記
備考
　1　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。