判定書
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
（宛先）札幌市　　　区保健福祉部長
札幌市障がい者更生相談所長　　　　　　　　印　　
　　　年　　月　　日付け　　第　　　号により依頼のあった者の判定結果は、次のとおりです。
記
氏名	　	男・女	生年月日	　	
住所	　	
総合判定
　	
　	
　	
　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。