判定依頼書
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　（宛先）札幌市障がい者更生相談所長
札幌市　　　区保健福祉部長　　　　　　　　印　　
　知的障害者福祉法	第9条第6項
第16条第2項	の規定に基づき、次の者について、別紙調査票	
を添えて判定を依頼します。
本人	氏名	　	男・女	生年月日	　	
	住所	　	
保護者氏名	　	続柄	　	
判定依頼事項	　	
判定希望日時	　	
備考	　	
注　別に定める調査票を添付すること。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。