救護(葬祭)費請求書
　
　
請求金額　　　　　円
　ただし、　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　から引渡しを受けた　　　　　　　　　　　　　　に要した別記内訳の救護(葬祭)費
　上記のとおり請求します。
　なお、上記の金額を　　　　　年　　　月　　　日までに納めてください。
　　　　　　　年　　　月　　　日
　
　
札幌市　　区保健福祉部長　印　　
　　　　　　　　　様
　
　
内訳
費目	員数	単価	金額	摘要	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
取扱費計	　	　	　	　	
遺留品又は遺留物件充当額	　	　	　	　	
差引取扱費請求額