発行番号　　　　　　　　　　　　

エレクトロニクスセンター使用登録証

　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　登録期間　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　登録者コード　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日　　　　　　
札幌市長　　　　　　　　印　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。