使用承認申請書
使用する施設	受付番号	
使用する備付物件	使用日時	区分	
使用目的	年 　月 　日 　時 　分から
年 　月 　日 　時 　分まで	昼間・夜間
昼夜間・全日	
使用人員　　　人(使用者の氏名、住所及び電話番号は、別添名簿のとおり)	
使用料	金額	※
円	特殊物件等の搬入	
	減免申請	※
有・無		
　上記のとおり使用したいので、承認の申請をします。
　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　氏名（団体にあっては、
　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者の氏名）
電              話	
　
（宛先）札幌市長	
札幌市暴力団の排除の推進に関する条例第８条の規定により、当施設は暴力団の活動に利用することができません。申請に当たっては、次の内容に承諾の上、□にレを記入してください。
□　本申請による施設の使用は、暴力団の活動の利益となる使用ではありません。使用承認後、暴力団の活動の利益となる使用であることが判明した場合は、使用承認を取り消されても異議はありません。また、施設の使用が暴力団の活動の利益となる使用でないことの確認のため、この申請書に記載された情報を警察に提供することに同意します。	

※上記の申請について使用承認をいたしたい。	※受付年月日　　　年　　月　　日	
決裁欄	※備考	
注１　※印の欄は、記入しないでください。
２　備付物件のみを使用する場合には、使用する施設及び区分の欄には記入しないでください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。