使用承認書
使用する施設	受付番号	
使用する備付物件	使用日時	区分	
使用目的	自　年　月　日　時　分
至　　　月　日　時　分	昼間・夜間
昼夜間・全日	
使用人員　　　人	
使用料	金額	円	特殊物件等の搬入	
	減免申請	有・無		
　　　　　年　　月　　日申請
住所　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　	
氏名	(団体にあつては代表者名)	　	
電話(　　　　　)　
　札幌市長　　　　殿	
　上記のとおり使用を承認いたします。
　なお、別途指示する使用上の注意を厳守してください。
　　　　　年　　月　　日
札幌市長　　　　　　　　印　	
備考　1　市長印は、あらかじめ印刷することができる。
　　　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。