表面	　第号　　身分証明書	6センチメートル	
	　	写真	
氏名

年　月　日生　

浄化槽管理士免状の交付番号

　上記の者は、浄化槽の保守点検の業務に従事する者であることを証明する。		
	　　　交付者印　　　　　　　　　年　　月　　日
浄化槽保守点検業者の氏名　　　　
印　		
　	9センチメートル		
　　　備考　写真の大きさは、3センチメートル
　　　　　　　　　　　　　　×2.5センチメートルとする。

裏面	　	
	　	登録番号	登録年月日	　	
		　	　　年　　月　　日		
		　	　　年　　月　　日		
		　	　　年　　月　　日		
		　	　　年　　月　　日