浄化槽保守点検業者登録簿
登録番号	第　　　　　　号	登録年月日	年　　月　　日	
		有効期間満了日	年　　月　　日	
氏名(法人にあつては名称及び代表者の氏名)	　	
住所(法人にあつては主たる事業所の所在地)	　	
　営業所の名称及び所在地並びに当該営業所に置かれる浄化槽管理士の氏名及びその者が交付を受けた浄化槽管理士免状の交付番号	
営業所	浄化槽管理士	
名称	所在地	氏名	免状の交付番号	
　

	　	　	　	
役員(業務を執行する社員、取締役又はこれに準ずる者)の氏名及び役職名	
氏名	役職名	常勤
非常勤	氏名	役職名	常勤
非常勤	
　

	　	　	　	
備考　この様式により難いときは、これに準じた別の様式を使用することができる。