第　　　　号　　

浄化槽保守点検業者登録済証

　　　年　　月　　日付で申請のあつた浄化槽保守点検業については、札幌市浄化槽保守点検業者の登録等に関する条例第3条第2項の規定により、登録しました。

　　　年　　月　　日

札幌市長　　　　　　　　印　

住所	
 (法人にあつては主たる事業所の所在地)	　	
氏名	
 (法人にあつては名称及び代表者の氏名)	　	

登録に係る営業所
　　　　　住所
　　　　　名称

浄化槽管理士の氏名

登録有効期間　　自　　　年　　月　　日
　　　　　　　　至　　　年　　月　　日

営業区域

備考　この様式により難いときは、これに準じた別の様式を使用することができる。