第　　号　

浄化槽清掃業許可証

　　　年　　月　　日付で申請のあつた浄化槽清掃業については、浄化槽法第35条第1項の規定により、下記のとおり許可します。
　　　年　　月　　日

札幌市長　　　　　　　　印　

記

住所
(法人にあつては主た
 る事業所の所在地)
氏名
(法人にあつては名称
 及び代表者の氏名)
許可の期限及び条件
営業区域
変更欄	
　	変更年月日	変更事項	確認印	　	
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　備考　この様式により難いときは、これに準じた別の様式を使用することができる。