年　　月　　日　

　（宛先）札幌市長

住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては主たる事業所の　
所在地、名称及び代表者の氏名) 

浄化槽清掃業許可証再交付申請書

　浄化槽清掃業許可証を紛失(汚損又は毀損)したので、札幌市浄化槽に関する規則第9条の規定により、再交付を申請します。	
許可年月日	年　　月　　日　	許可番号	第　　　　号　	
紛失(汚損又は毀損)年月日	　　　　　年　　月　　日	
紛失(汚損又は毀損)の理由	　

	
※
　汚損又は毀損の場合は、許可証を添付してください。
	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。