年　　月　　日　

　（宛先）札幌市長
	
届出者	住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	
　	(法人にあっては主たる事業所の所在地、名称及び代表者の氏名)	

浄化槽保守点検業廃業等届

　浄化槽保守点検業の廃止等をしたので、札幌市浄化槽保守点検業者の登録等に関する条例第7条第2項の規定により、次のとおり届け出ます。
	
登録年月日	年　　月　　日	登録番号	第　　　　　号	
住所(法人にあつては主たる事業所の所在地)	　	
氏名(法人にあつては名称及び代表者の氏名)	　	
廃業等年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
廃業等の理由	　

	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。