年　　月　　日　

　（宛先）札幌市長
	
届出者	住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	
　	(法人にあっては主たる事業所の所在地、名称及び代表者の氏名)	

浄化槽保守点検業者登録事項変更届

　浄化槽保守点検業者登録簿の記載事項を変更したので、札幌市浄化槽保守点検業者の登録等に関する条例第7条第1項の規定により、次のとおり届けます。
	
登録年月日	年　　月　　日	登録番号	第　　　　　号	
変更に係る事項	変更前	変更後	変更年月日	
　

	　	　	　	
変更の理由	　

	
※
　　当該変更事項を証するに必要な書類等を添付してください。	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。