誓　　　　　　約　　　　　　書

　　　　　　　　　　は、札幌市浄化槽保守点検業者の登録等に関する条例第４条第４号アからクまでのいずれにも該当しないことを誓約します。
また、上記の誓約の内容を確認するため、札幌市が他の官公署に照会を行うことについて同意します。

年　　　月　　　日　　

住　所
誓約者
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

生年月日　　　　　　　　　年　　　月　　　日

（法人にあっては、主たる事業所の所在地・名称・代表者の氏名）

　　　　　　　

　　（宛先）札幌市長

　　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。