年　　月　　日　

　(宛先)札幌市長

住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては主たる事業所の　
所在地、名称及び代表者の氏名) 

浄化槽保守点検業登録(更新登録)申請書

　札幌市浄化槽保守点検業者の登録等に関する条例第3条(第6条)第1項の規定により、浄化槽保守点検業登録(更新登録)を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり申請します。	
営業所	浄化槽管理士	
名称	所在地	氏名	免状の交付番号	
　

	　	　	　	
特記事項

	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。