年　　月　　日　

　　（宛先）札幌市長

住所　　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては主たる事業所の　
所在地、名称及び代表者の氏名) 

浄化槽清掃業廃業等届

　浄化槽清掃業の廃止等をしたので、浄化槽法第38条の規定により、次のとおり届け出ます。	
許可年月日	年　　月　　日　	許可番号	第　　　　号　	
住所(法人にあつては主たる事業所の所在地)	　	
氏名(法人にあつては名称及び代表者の氏名)	　	
廃業等年月日	　　　　　　　　年　　月　　日	
廃業等の理由	　

	
※　浄化槽清掃業許可証を返納してください。	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。