Author: 第一法規株式会社
Last saved by: 長田 渚
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年　　月　　日　

　（宛先）札幌市長

住所　　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては主たる事業所の　
所在地、名称及び代表者の氏名) 

浄化槽清掃業許可申請事項変更届

　浄化槽清掃業許可申請書又は添付書類の記載事項を変更したので、浄化槽法第37条の規定により、次のとおり届け出ます。

許可年月日 | 年　　月　　日 | 許可番号 | 第　　　　号
変更に係る事項 | 変更前 | 変更後 | 変更年月日
変更の理由 |

※
　当該変更事項を証するに必要な書類等を添付してください。

　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。