誓約書

　　　　　　　は、浄化槽法第36条第2号イからニまで及びヘからチまでのいずれにも該当しないことを誓約します。

年　　月　　日　

住所　　　　　　　　　　　　　
誓約者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては主たる事業所の　
所在地、名称及び代表者の氏名) 

　　（宛先）札幌市長	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。