年　　月　　日　

　（宛先）札幌市長

住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては主たる事業所の　
所在地、名称及び代表者の氏名) 

浄化槽清掃業許可申請書

　浄化槽清掃業の許可を受けたいので、浄化槽法第35条第1項の規定により、関係書類を添えて次のとおり申請します。
	
営業所の所在地	　	
営業所の名称	　	
事業の用に供する施設の概要	　

	
事業開始予定年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
特記事項	　	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。