年　　月　　日　
　(宛先)札幌市長
住所　　　　　　　　　　　　
浄化槽管理者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては主たる事業所の所在地、名称及び代表者の氏名)

浄化槽管理者変更報告書

　浄化槽管理者を変更したので、浄化槽法第10条の2第3項の規定により、次のとおり報告します。	
浄化槽	設置場所	　	
	規模	　	
変更前の浄化槽管理者	住所(法人にあつては主たる事業所の所在地)	　	
	氏名(法人にあつては名称及び代表者の氏名)	　	
変更年月日	年　　　月　　　日	
変更の理由	　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。