年　　月　　日　
　(宛先)札幌市長
住所　　　　　　　　　　　　
浄化槽管理者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては主たる事業所の所在地、名称及び代表者の氏名)

技術管理者変更報告書

　技術管理者を変更したので、浄化槽法第10条の2第2項の規定により、次のとおり報告します。	
技術管理者を設置する浄化槽	設置場所	　	
	規模	　	
変更後の技術管理者	住所	　	
	氏名	　	
	浄化槽管理士免状の交付番号	　	
	環境大臣が指定する講習会	年　　　月　　　日修了　　　　　　	
変更年月日	年　　　月　　　日　　　　　　　　	
変更前の技術管理者の氏名	　	
変更の理由	　	
添付書類　技術管理者であることを証するに必要な書類	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。